Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
odbor starostlivosti o životné prostredie
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto nad Váhom

Vec: Žiadosť o povolenie osobitného užívania vôd

Žiadateľ.............................................................................................................................,
.........................................................................................................................................,  
žiadam o vydanie povolenia na osobitné užívanie v zmysle § 21 ods. 1 písm. c) zákona č.364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v  znení neskorších predpisov (vodný zákon). 
Povolenie na osobitné užívanie vôd súvisí s vodnou stavbou (názov stavby podľa stavebného povolenia) ......................................................................................................................…….……………......
........................................................................................................................................................,
ktorá bola povolená rozhodnutím (číslo a dátum stavebného povolenia) 
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
a uvedená do prevádzky kolaudačným rozhodnutím (číslo a dátum kolaudačného rozhodnutia) .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Údaje súvisiace s povolením vypúšťania odpadových vôd do podzemných vôd:

-  požadované množstvo vypúšťaných odpadových vôd:
Q  ( l.s-1)	Q  (m3.deň-1)	Q  (m3.rok-1)	

- charakter odpadových vôd: 
................................................................................................................................... 
- čistenie odpadových vôd zabezpečuje: 
................................................................................................................................... 
- odpadové vody budú vypúšťané do podzemných vôd (miesto vypúšťania):
................................................................................................................................... 
- sledovanie množstva vypúšťaných odpadových vôd: 
................................................................................................................................... 

-2-

- interval vypúšťania odpadových vôd: 
................................................................................................................................... 
- predchádzajúce zisťovanie: 
...................................................................................................................................

Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

V ..........................., dňa ..........................                                     .....................................................
                                                                                                                   podpis žiadateľa