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Meno, priezvisko, rodné priezvisko, adresa

		
	Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
	odbor všeobecnej vnútornej správy
	Hviezdoslavova 36
	915 41 Nové Mesto nad Váhom

								Nové Mesto nad Váhom

								Dňa ..........................

Vec
Zmena mena/priezviska
- žiadosť	

Meno a priezvisko:				.........................................................................

Rodné priezvisko:				.........................................................................

Dátum a miesto narodenia:			.........................................................................

Rodné číslo:					.........................................................................

Dátum a miesto uzavretia manželstva:	.........................................................................

Trvalý pobyt (posledný trvalý pobyt):	.........................................................................

Štátne občianstvo:				.........................................................................

Žiadam o zmenu mena/priezviska z	............................................ na ...................................................

Odôvodnenie:
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Prílohy: 
- platný občiansky preukaz alebo iný doklad totožnosti
- rodný list
- sobášny list
- právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva 
- úmrtný list

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmenu mena/priezviska  v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. zákona o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov pri spracovaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom. 

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										       Podpis

Telefón: