Žiadosť o vyznačenie zmeny priezviska

                                                                                                                         Okresný úrad Považská Bystrica
								        katastrálny odbor
								        Partizánska 7
								        017 01  Považská Bystrica
Navrhovateľ:

.............................................................................................................................................................................................
Titul, meno a priezvisko,  rodné priezvisko

 dátum narodenia .................................... rod. číslo ............................................štátna príslušnosť ..................................
Trvalý pobyt. .......................................................................................................................................................................
Adresa na doručovanie v SR .............................................................................................................................................................
Telef. číslo, email /nepovinné/ ..........................................................................................................................................................

Žiadam o vyznačenie zmeny priezviska 

v katastrálnom území ..............................................................na listoch vlastníctva číslo  ..................
................................................................................................................................................................
v katastrálnom území ..............................................................na listoch vlastníctva číslo  ..................
................................................................................................................................................................pôvodný údaj /priezvisko/.....................................................................................................................
nový údaj /priezvisko/...........................................................................................................................

v Považskej Bystrici dňa ..............................                                   ...................................................
                                                                                                                                 podpis

Prílohy:

................................................................................................................................................................................................

Ak žiadosť podáva žiadateľ (vlastník) osobne, zamestnanec Okresného úradu Považská Bystrica, katastrálneho odboru vyhotoví úradný záznam.

Úradný záznam:
Údaje uvedené v žiadosti sú zhodné s údajmi z  úradného dokladu predloženého žiadateľom za účelom preukázania zmeny, ktorým bol ............................................................................................................................ 

Považská Bystrica dňa ......................................                                        ..........................................................
                                                                                                                        podpis zamestnanca, pečiatka