................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, trvalý pobyt, dátum narodenia, rodné číslo, štátne občianstvo

Č E S T N É  V Y H L Á S E N I E

Podpísaný ........................................................., narodený ............................., bytom ...................................................................., rodné číslo ........................... týmto v zmysle § 11 ods. 3 písm. a) zákona NR SR číslo 300/1993 o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov čestne vyhlasujem, že ako druhý rodič s ú h l a s í m  so zmenou priezviska maloletého:

meno a priezvisko ..................................................................., dátum narodenia ..............................., miesto narodenia ........................................., bytom ..............................................................., 
rodné číslo ...................................

z priezviska ...................................... na priezvisko .........................................,

o zmenu ktorého požiada jeho matka: meno a priezvisko .................................................................., dátum narodenia ........................., bytom ..............................................................., rodné číslo ...................................

V ...................................., dňa .................

									..........................................
										  podpis