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Meno, priezvisko, rodné priezvisko, adresa

		
	Okresný úrad Považská Bystrica
	odbor všeobecnej vnútornej správy
	Centrum 1/1 
	017 01  Považská Bystrica

										Považská Bystrica

										Dňa ..........................

Vec
Zmena priezviska
- žiadosť

Meno a priezvisko:				.........................................................................

Rodné priezvisko:				.........................................................................

Dátum a miesto narodenia:			.........................................................................

Rodné číslo:					.........................................................................

Dátum a miesto uzavretia manželstva:	.........................................................................

Trvalý pobyt (posledný trvalý pobyt):	.........................................................................

Štátne občianstvo:				.........................................................................

Žiadam o zmenu priezviska	z priezviska:		..........................................................

na priezvisko:	..........................................................
Odôvodnenie:
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Prílohy: 
- platný občiansky preukaz alebo iný doklad totožnosti
- rodný list
- sobášny list
- právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva 
- úmrtný list

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmenu mena/priezviska  v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. zákona o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov pri spracovaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom. 

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										       Podpis

Telefón: