Žiadosť o povolenie na vypúšťanie vôd z povrchového odtoku

Okresný úrad Levice
odbor starostlivosti 
o životné prostredie
štátna vodná správa
Rozmarínová ul. 4
934 01  Levice

V...................................dňa.....................................

Vec:
Žiadosť o povolenie na vypúšťanie vôd z povrchového odtoku podľa § 21 ods. 1 písm. d) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách v platnom znení 

I. Žiadateľ:
priezvisko, meno, titul (názov) ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
telefón: ......................................................................................................................................................
adresa (pri právnickej osobe sídlo): ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
meno štatutárneho zástupcu .......................................................................................................................
IČO:......................................................... telefón: .....................................................................................
II. Lokalizácia odvodňovanej plochy a výustného objektu (názov recipientu, riečny kilometer) 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III. Charakteristika vôd z povrchového odtoku (na akých plochách vody vznikajú, rozloha plôch, určenie látok, s ktorými môžu byť vody z povrchového odtoku kontaminované)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
IV. Predpokladané ročné množstvo vypúšťaných vôd z povrchového odtoku a maximálny ročný prietok .......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
V. Spôsob odstránenia plávajúcich látok pred vypustením do povrchových vôd, škodlivých látok alebo obzvlášť škodlivých látok, ak sú súčasťou vôd z povrchového odtoku 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Prílohy k žiadosti:
Údaje o recipiente (podľa podkladov SHMÚ) a posúdenie vplyvu vypúšťaných odpadových alebo osobitných vôd na kvalitu vody v recipiente, najmä:
1.	názov recipientu, určenie významných využívaní vôd v časti toku pod výusťou, kde môže byť vypúšťaním odpadových alebo osobitných vôd ovplyvnená kvalita vôd recipientu,
2.	riečny kilometer vyústenia odpadových alebo osobitných vôd,
3.	prietok vody v recipiente v mieste vyústenia (Q_355, prípadne minimálny zaručený prietok),
4.	kvalita vody v recipiente nad vyústením odpadových alebo osobitných vôd, ktorá môže byť vypúšťaním týchto vôd ovplyvnená,
5.	výpočet vplyvu vypúšťaných odpadových vôd na kvalitu vody v recipiente
6.	stanovisko príslušného správcu vodohospodársky významného vodného toku.

Ak nejde o súbeh konania, žiadateľ priloží k žiadosti o povolenia na vypúšťanie vôd z povrchového odtoku okrem uvedených údajov aj nasledovnú zjednodušenú výkresovú dokumentáciu stavby:
1.	celková prehľadná situácia stokovej siete s vyznačením odvodňovanej plochy,
2.	hydrotechnický výpočet max. ročného prietoku vypúšťaného do povrchových vôd počas prívalových dažďov,
3.	náčrt a popis zariadenia na odstraňovanie škodlivých látok a obzvlášť škodlivých látok a doklad o garantovanej účinnosti týchto zariadení