Okresný úrad Levice
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Štátna správa ochrany ovzdušia
Rozmarínová ul. 4
934 01 Levice

Žiadateľ – obchodné meno prevádzkovateľa zdroja 		
IČO		
Sídlo prevádzkovateľa zdroja (ov) 	ulica / popisné číslo: mesto / obec:  
PSČ:	

Kontaktná osoba (spracovateľ žiadosti) 		
telefón / fax			
mail 		

Zdroj (e), pre ktorý (é) sa podáva žiadosť:  )

č. 1.	Úplný názov zdroja 		
	Umiestnenie zdroja 
	ulica / popisné číslo: mesto / obec:
PSČ:		
	VAR PCZ 	 )	Kategória 	)	

č. 2.	Úplný názov zdroja 		
	Umiestnenie zdroja 
	ulica / popisné číslo: mesto / obec:
PSČ:		
	VAR PCZ 		Kategória		
 
Príloha: Špecifikácia postupu výpočtu množstva emisie pre zariadenia na spaľovanie zemného plynu s menovitým tepelným príkonom 20 MW a menším

Meno a podpis oprávnenej osoby žiadateľa (a otlačok pečiatky, ak ju žiadateľ má):

Meno:	podpis:

Funkcia: