Title: (meno,priezvisko,titul, adresa)
Author: ObU Levice
Last saved by: lambr

Okresný úrad Levice
								odbor všeobecnej vnútornej správy
								Rozmarínová ul. 4
								934 01 Levice

Spoločná žiadosť manželov o povolenie zmeny priezviska

						manžel				manželka

Meno, priezvisko (rod.), titul .................................................................................................................

Dátum, miesto narodenia    ....................................................................................................................

Rodné číslo   ..........................................................................................................................................

Dátum, miesto uzavretia manželstva  ....................................................................................................

Trvalý pobyt/obvyklý pobyt v cudzine  ................................................................................................

Posledný trvalý pobyt na území SR........................................................................................................

Štátne občianstvo (všetky nadobudnuté)  ..............................................................................................

Kontakt ....................................................  Mail  ...................................................................................

žiadame týmto Okresný úrad Levice, odbor všeobecnej vnútornej správy o povolenie zmeny priezviska v zmysle ust. § 6 ods. 3 zák. č. 300/1993 Zb. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov

z doterašieho priezviska.........................................................................................................................

na priezvisko...........................................................................................................................................

Odôvodnenie:

Rozhodnutie o zmene mena/priezviska si prevezmeme osobne/poštou.

K žiadosti predkladáme: ( originál alebo osvedčenú kópiu )  
1.	občiansky preukaz (fotokópia oboch)
2.	rodný list (manželky/manžela)
3.	sobášny list 
4.	správny poplatok vo výške 100 eur

Vyhlasujeme, že všetky uvedené údaje sú pravdivé, nezamlčali som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujeme svojimi vlastnoručnými podpismi a sme si vedomí právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.
Súhlasíme so spracovaním našich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmene mena/priezviska  v informačných systémoch Okresného úradu Levice a Ministerstva vnútra SR pri spracúvaní žiadosti v rozsahu ustanovenom  zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 

V....................................dňa.............................              ...................................................................
podpisy manželov