Title: (meno,priezvisko,titul, adresa)
Author: ObU Levice
Last saved by: lambr

Okresný úrad Levice
							odbor všeobecnej vnútornej správy
							Rozmarínová ul. 4
							934 03 Levice

Žiadosť o povolenie zmeny mena/priezviska maloletého

Meno, priezvisko (rod.), titul  ................................................................................................................
(zákonný zástupca)
Dátum, miesto narodenia  ......................................................................................................................

Rodné číslo  ...........................................................................................................................................

Trvalý pobyt/obvyklý pobyt v cudzine  ................................................................................................

Posledný trvalý pobyt na území SR  ......................................................................................................

Štátne občianstvo (všetky nadobudnuté)  ..............................................................................................

Kontakt .................................................. E-mail ...................................................................................

Meno, priezvisko, titul druhého rodiča ..................................................................................................

Dátum, miesto narodenia, trvalý pobyt druhého rodiča  .......................................................................

................................................................................................................................................................

žiadam týmto Okresný úrad Levice, odbor všeobecnej vnútornej správy o povolenie zmeny 

mena/priezviska môjho dieťaťa ............................................................................................................

dátum, miesto narodenia dieťaťa  ..........................................................................................................

z doterajšieho mena/priezviska  ...........................................................................................................

na meno/priezvisko  ...............................................................................................................................

Odôvodnenie:

Rozhodnutie o zmene mena/priezviska si prevezmem osobne/poštou.

K žiadosti predkladám:  ( originál alebo osvedčenú kópiu )  
1.	občiansky preukaz
2.	rodný list dieťaťa
3.	právoplatné rozhodnutie súdu o zverení dieťaťa do výchovy
4.	súhlas druhého rodiča
5.	správny poplatok vo výške 33 eur

Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje sú pravdivé, nezamlčal/a som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojimi vlastnoručným podpisom. Som si vedomý/á právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.
Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmene mena/priezviska  v informačných systémoch Okresného úradu Levice a Ministerstva vnútra SR pri spracúvaní žiadosti v rozsahu ustanovenom  zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 

V ...............................dňa ...........................		           .........................................................
podpis žiadateľa