Okresný úrad Nové Zámky
			katastrálny odbor
			Podzámska 25
			940 01 Nové Zámky

V zmysle § 34 a nasl. zákona NR SR č. 162/1995 Z. z. o katastri nehnuteľností a o zápise vlastníckych a iných práv k nehnuteľnostiam (katastrálny zákon) v znení neskorších predpisov žiadam o zápis zmien údajov evidovaných v  katastri nehnuteľností.

Žiadateľ:
Meno:.............................................................................................................................................................................
Priezvisko/názov:...........................................................................................................................................................
Rodné priezvisko:...........................................................................................................................................................
Dátum narodenia:...........................................................................................................................................................
Rodné číslo/IČO (ak ide o cudzinca iný identifikátor):.................................................................................................
Štátna príslušnosť:..........................................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu/sídlo:
Ulica:..............................................................................................................................................................................
Číslo:......................................................................................PSČ:................................................................................
Mesto(obec):..........................................................................Štát:.................................................................................
Korešpondenčná adresa na doručovanie v tuzemsku, ak je iná ako adresa trvalého pobytu/sídla:
Ulica:..............................................................................................................................................................................
Číslo:.................................................................................. PSČ:............................................................................
Mesto(obec):..................................................................................................................................................................

Žiadam o vyznačenie zmeny: (zakrúžkovať a uviesť nový údaj)
Priezvisko/názov:........................................................................................................................................................
Trvalý pobyt/sídlo:......................................................................................................................................................
Iná zmena.................................................................................................................................................................

Označenie nehnuteľnosti v zmysle §42 ods.2 písm. c) zákona NR SR číslo 162/1995 Z.z. o katastri nehnuteľností a o zápise vlastníckych a iných práv k nehnuteľnostiam (katastrálny zákon) v znení neskorších zmien:
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Prílohy: (originál alebo overená fotokópia) 
1. Listina preukazujúca zmenu trvalého pobytu/sídla
2. Listina preukazujúca zmenu priezviska/názvu
3. Iné:..............................................................................................................................................................................
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V ................................., dňa ............................		     Podpis žiadateľa:....................................................