Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno/IČO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Kontakt: tel.: .....................................		e-mail:   ..................................................

Okresný úrad Zlaté Moravce
odbor starostlivosti o  životné prostredie
Sládkovičova 3
953 01  Zlaté Moravce

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín mimo zastavaného územia obce podľa zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR  č. 170/2021 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny

A / Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Parcelné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

B / Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 
Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Doklady podľa písmena A/ a B/ sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.

C/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať:

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa meraný
vo výške 130 cm nad zemou, alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, ak túto výšku nedosahuje (nie priemer kmeňa!)	Zdravotný stav (približne)	

				

				

				
				
Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

D/ Odôvodnenie žiadosti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E/ Správny poplatok – elektronický kolok* je súčasťou tejto žiadosti:
1.)  □  áno;   □  nie (prípustné iba keď je označený  bod 2.) nižšie)
2.) □ na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z.

F/ Kópia katastrálnej mapy s vyznačenými drevinami alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne, je súčasťou tejto žiadosti.

Uvedené body (A až F) na vyplnenie tejto žiadosti sú povinné údaje podľa vyhlášky MŽP SR č. 170/2021 Z. z. ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov. Ak niektorý povinný údaj z tejto žiadosti bude chýbať, orgán ochrany prírody preruší konanie, pričom Vám bude zaslaná výzva na odstránenie nedostatkov podania.

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
		                                                                                            podpis žiadateľa (pečiatka)

* správny poplatok:  elektronická úhrada 
právnická osoba PO – 100 eur  
fyzická osoba FO – 10 eur