vyplní úrad		OKRESNÝ ÚRAD  ZLATÉ MORAVCE
odbor starostlivosti o životné prostredie
Sládkovičova 3
953 01  Zlaté Moravce	

ŽIADOSŤ
o vyhotovenie zaručenej konverzie elektronického dokumentu do novovzniknutého dokumentu v listinnej podobe (s autorizačnou doložkou), alebo elektronického dokumentu (podpisový kontajner *. asice)

	
Meno a priezvisko / obchodné meno:
	
Trvalé bydlisko / sídlo:
	
identifikačné číslo (IČO):
	rodné číslo  (iba u FO)	

*Druh pôvodného dokumentu: 

Podpis oprávnenej osoby (oprávnených osôb):

_______________________________	

Spôsob prevzatia

1.	Prevzal/a dokument osobne: ______________________________________

2.	Elektronický dokument zaslať na e-mailovú adresu :.....................................

3.	Elektronický dokument zaslať autorizovane elektronicky na IČO, resp. el. OP

*Uviesť názov a spisové číslo dokumentu