Okresný úrad Senec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Úsek prevencie závažných priemyselných havárií
Hurbanova 21
903 01 Senec

V	dňa	

Vec:	Žiadosť o vydanie súhlasu k Záchrannej službe
podľa § 21 č. 261/2002 Z. z. o prevencii závažných priemyselných havárií a o zmene niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov/ prevádzkovateľ

Adresa: 

	

Zabezpečenie záchrannej služby

	

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)