Okresný úrad Senec 
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Úsek posudzovania vplyvov na životné prostredie
Hurbanova 21
903 01 Senec

V	Dňa:	

Vec:	Žiadosť o stanovisko, či je potrebné posudzovať navrhovanú činnosť
podľa zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa:

	

Sídlo (pri právnickej osobe):

	

Katastrálne územie obce:

Parcelné číslo:

Názov navrhovanej činnosti:

	

 

Súlad s územnoplánovacou dokumentáciou:	áno			nie

Podlahová plocha: ...............................................
Zastavaná plocha: ................................................
Počet parkovacích miest/stojísk: ..........................
Počet ubytovacích miest: /pôvodné - plánované/.........................
Ďalšie údaje: /v zmysle prílohy zákona/.......................................................................................

Vzdialenosť od hraníc najbližšieho chráneného územia, prípadne jeho ochranného pásma: 
..................................................................

Identifikačné údaje o pozemku:
Parcelné číslo: .............................................................................................................................
Katastrálne územie: ....................................................................................................................
Pozemok vedený ako: ................................................................................................................
intravilán			-		extravilán 
zastavané územie		-		nezastavané územie

Čestne prehlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)

Prílohy:

•	písomné stanovisko obce – územnoplánovacia informácia, súlad s ÚP obce
•	projektová dokumentácia k nahliadnutiu