Okresný úrad Senec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Úsek posudzovania vplyvov na životné prostredia
903 01 Senec, Hurbanova 21

V	Dňa:	

Vec:	Žiadosť o vykonanie povinného hodnotenia strategického dokumentu
podľa § 4 ods. 1 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie                  a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa: 

	

Sídlo (pri právnickej osobe):

	

Názov strategického dokumentu:

	

Prílohy:         

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)