Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

			

Okresný úrad Senec
odbor starostlivosti o životné prostredie
Adresa: Hurbanova 21
							      903 01 Senec

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o povolenie na osobitné užívanie vôd (odber povrchových vôd)  podľa § 21 ods. 1, písm. a) bod 1 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / odberateľ / resp. vlastník vodnej stavby / prevádzkovateľ

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy

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II. 	Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami:

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III. 	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám:

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IV. 	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi:

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V. 	Čas, na ktorý sa povolenie žiada:  

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VI. 	Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania:

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VII.	Žiadateľ na odber podzemných vôd doloží k žiadosti o povolenie:

a)	Údaje o množstve v l/s, m3/deň ,m3/rok, spôsob merania odobraných množstiev

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b)	Doklad o kvalite vody – úžitkové resp. pitné účely
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c)	Výsledky hydrogeologického prieskumu a  čerpacích skúšok  výdatnosti  vodných zdrojov, ak  sa žiadané  povolenie týka  odberu podzemných vôd na zásobovanie pitnou vodou
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d)	Miesto odberu, katastrálne územie, spôsob odberu:
          
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e)	Stanovisko  Slovenského  hydrometeorologického  ústavu:
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f)	Doklady uvedené  v predchádzajúcej  časti tejto žiadosti   týkajúcej sa odberu podzemných vôd:
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 (pečiatka, podpis)