Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)
	
Okresný úrad Senec
odbor starostlivosti o životné prostredie
Adresa: Hurbanova 21
             903 01 Senec

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o zmenu povolenia na nakladanie s vodami podľa  § 24 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov resp. zmenu povolenia na zriadenie vodnej stavby podľa § 26 zákona č. 364/2004 Z. z.

I. 	Žiadateľ / odberateľ / resp. vlastník vodnej stavby / prevádzkovateľ

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
   
II. 	Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami  a vodnej stavby  diela:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

III. 	Údaje o projektovej dokumentácii + 2 x PD / projektovú dokumentáciu vypracoval (meno, priezvisko, titul, adresa, dátum, číslo oprávnenia), ktorá sa týka zmeny vodnej stavby:
                              ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................   
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................   
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................   

IV. 	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

V. 	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VI. 	Čas, na ktorý sa povolenie žiada:  
	
........................................................................................................................................................................

VII.	Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VIII.	Žiadateľ  na  odber  povrchových  vôd  z  vodného  toku  doloží:

a)	Stanovisko správcu vodného toku
b)	Údaje o prietokoch / Q355dňové, Qpriem, roč./ uvedenie kilometráže /rkm/, označenie miesta nakladania s vodami 
c)	Údaje o množstve v l/s, m3/deň ,m3/rok
d)	Chemický, prípadne bakteriologický rozbor vôd, ak odber vody z  vodného  toku  je  určený  na zásobovanie obyvateľstva  pitnou  vodou, prípadne  návrh  ochranných pásiem vodných zdrojov a úpravu  režimu v nich.

IX. 	Žiadateľ na odber podzemných vôd doloží k žiadosti o povolenie:

a)	Údaje o množstve v l/s, m3/deň ,m3/rok	
b)	Doklad o kvalite vody (úžitkové resp. pitné účely)
c)	Výsledky hydrogeologického prieskumu a čerpacích skúšok výdatnosti vodných zdrojov (ak sa 
žiadané  povolenie týka odberu podzemných vôd na zásobovanie pitnou vodou)
d) Miesto odberu, katastrálne územie
e)	Stanovisko  Slovenského  hydrometeorologického  ústavu:
  
X.	Žiadateľ na  vypúšťanie odpadových  vôd alebo osobitných a vôd z povrchového odtoku do povrchových vôd doloží:
     
a) Údaje  o množstve, akosti a  spôsobe vypúšťania odpadových  alebo zvláštnych vôd :
          1. Charakteristika odpadových alebo osobitných vôd.
          2./ Množstvo vypúšťaných OV alebo osobitných vôd do recipientu / m3/rok , m3/deň ,max. hodinový prietok l/s, priemer prietok l/s, pri priemyselných odpadových vôd aj množstvo  vôd vypúšťaných odpadových vôd  z jednotlivých výrobných činností a celkový prítok odpadových vôd do podnikovej kanalizácie.
          3./ ./ Prehľad technologických stupňov čistenia a účinnosť čistenia.
         4./ Koncentračné  hodnoty  vypúšťaných  OV  / max. mg/l, priemer mg/l, uviesť miesto  a spôsob odberu vzorky.
          5./ Bilančné hodnoty  / kg/deň, t/rok  / pre jednotlivé   ukazovatele znečistenia.
          6./ Časový režim vypúšťania  OV v priebehu dňa .
          7./ Údaje o  počte dní  v kalendárnom  roku ,kedy  sú OV  vypúšťané.
          8./ Druh a popis meracieho zariadenia, spôsob evidencie  a vyhodnocovanie nameraných hodnôt.
    
  b) Doklady :
          1./ Riečny kilometer zaústenia OV alebo zvláštnych OV.
          2./ Prietok  vody  v  mieste  zaústenia  Q  355, prípadne  zaručený prietok.
          3./ Akosť  vody  v  recipiente  nad  vyústením  OV alebo  zvláštnych vôd, ktorá  môže byť vypúšťaním týchto vôd ovplyvnená.
      c./ Stanovisko príslušného  podniku povodia  k vypúšťaniu OV  alebo zvláštnych OV z hľadiska smerného  vodohospodárskeho
           plánu a doklady o rokovaniach  s orgánmi štátnej správy a  s  účastníkmi vodoprávneho  konania, ak  boli  vo  veci
           uskutočnené a stanoviská, prípadne rozhodnutia dotknutých orgánov štátnej  správy ak to ustanovujú predpisy.  

 (pečiatka, podpis)