Oznámenie o zaradení podniku
podľa §2 vyhlášky č. 489/2002 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona o prevencii závažných priemyselných havárií  a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení  neskorších predpisov 
 
Podnik	
názov	
adresa	
telefón	
fax	
e-mail	

Údaje o prevádzkovateľovi	
obchodné meno 	
právna forma*	
meno, priezvisko, titul	
dátum narodenia	
bydlisko	
adresa (ak je odlišná od bydliska)	
telefón	
fax	
e-mail	
IČO	
odvetvová klasifikácia 
ekonomických činností	
meno a priezvisko zodpovedného zástupcu 
(ak ním nie je sám prevádzkovateľ): 	

Vlastník podniku	
meno a priezvisko/ 
obchodné meno	
dátum narodenia	
bydlisko	
telefón	
fax	
e-mail	
Údaje o zmluvnom vzťahu vlastníka podniku a prevádzkovateľa vrátane vymedzenia zodpovednosti medzi vlastníkom podniku a prevádzkovateľom v oblasti prevencie závažných priemyselných havárií

	

Vybrané nebezpečné látky prítomné v podniku	uviesť do tabuľky	
súčet pomerných množstiev VNL v prípadoch podľa §4 ods. 2 písm. b) alebo §4 ods. 3 písm. b) zákona

	

*vypĺňa len právnická osoba

Opis činnosti podniku	
súčastná činnosť podniku
	
plánovaná činnosť podniku

Opis okolia podniku 	
(s prvkami, ktoré môžu zvýšiť riziko závažnej priemyselnej havárie, najmä pravdepodobnosť jej vzniku alebo závažnosť jej následkov, a to s osobitným zreteľom na § 4 ods. 6 a 8 zákona) 
Doporučujeme priložiť mapu, najlepšie v mierke 1:10 000

Predbežný odhad rizika	
v zmysle §5 Vyhlášky 489/2002 v znení neskorších predpisov

Zdôvodnenie zaradenia podniku do kategórie A alebo do kategórie B	

	

Osoba, ktorá správu vypracovala	
meno a priezvisko	
dátum	
miesto	
podpis	

Osoba, ktorá správu schválila	
meno a priezvisko	
dátum	
miesto	
podpis	

Tabuľka vybraných nebezpečných látok v podniku:

Názov	Názov IUPAC	CAS	Klasifikácia
podľa zákona 163/2001
Z.z.
(Symbol, R-vety)	Klasifikácia
 podľa tabuľky I, resp.II prílohy č.1 zákona 261/2002 Z.z..	Množstvo (tony)	Fyzikálna forma	Požiarne charakteristiky	
				Tabuľka	Bod