Okresný úrad Senec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Úsek prevencie závažných priemyselných havárií
Hurbanova 21
903 01 Senec

V	dňa	

Vec:	Žiadosť o vydanie súhlasu k Bezpečnostnej správy
podľa § 9 ods. 7 zákona č. 261/2002 Z. z. o prevencii závažných priemyselných havárií a o zmene niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Prevádzkovateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa: 

	

Názov Bezpečnostnej správy

	

Prílohy:    9  exemplárov Bezpečnostnej správy
     správny poplatok  podľa položky 171f  sadzobníka správnych poplatkoch zákona NR SR č. 145/1995    Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov 

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)