Okresný úrad Senec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Úsek posudzovania vplyvov na životné prostredie
Hurbanova 21
903 01 Senec

		

Vec:	Žiadosť o vykonanie zisťovacieho konania 
podľa § 22 ods. 1 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa: 

	

Názov navrhovanej činnosti:

	

Prílohy:         počet exemplárov zámeru navrhovanej činnosti v písomnej a elektronickej forme.

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)