_______________________________________________________________________
      (navrhovateľ – meno, priezvisko, adresa, tel.č., E-mail )
      (právnická osoba – názov, sídlo,tel.č., E-mail)                                  

      							Okresný úrad Senec
							pozemkový a lesný odbor
                                                                                   Hurbanova 21
                                                                                   903 01  Senec 

Vec : Žiadosť o vydanie stanoviska  podľa § 18 zákona č. 220/2004 Z. z. k použitiu poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodársky účel 

           Na základe ust. § 18 ods. 1, 2 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane  a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov žiadame vydať stanovisko   k investičnému zámeru „..........................................................................................................“

Použitý pozemok KN parc.č.                 druh pozemku                            výmera m.2             

___________________________________________________________________________
Výmera  nepoľnohospodárskeho  použitia poľn. pôdy celkom (m2):

Zahájenie zemných prác(dátum):
Ukončenie zemných prác (dátum) :

Stručný popis použitia poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodárske účely :

Odôvodnenie návrhu :

								.............................................
                                                                                                         Podpis žiadateľa
 
V . . . . . . . . . . . . . .  dňa  . . . . . . . . . . . . .

Prílohy : 
1.	PD - situácia osadenia stavby  s vyznačením plochy  na nepoľnohospodárske použitie na  dotknutých pozemkoch
2.	Bilancia skrývky humusového horizontu poľnohospodárskej pôdy (vypracovaná oprávnenou osobou) - originál
3.	Návrh vrátenia poľnohosp. pôdy do pôvodného stavu (vypracovaná oprávnenou osobou) –originál
4.	Kolok  5,- € (kód 666)
5.	Splnomocnenie