Žiadateľ:  ......................................................................................................................................
(meno a priezvisko, adresa – trvalý pobyt)
 
Okresný úrad Poltár
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Železničná 2
987 01 Poltár

Vec:     Žiadosť o vydanie  vodoprávneho ( stavebného ) povolenia podľae zákona č.  364/2004 Z. z.  o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon)
             
Vyjadrenie orgánu štátnej vodnej správy  č. j..................................... zo dňa..........................

Stavebník:
- Meno a priezvisko, resp. firemný názov stavebníka, IČO .............................................................................

.................................................................................................................................................................................

adresa: .....................................................................................................................................................................

-   Splnomocnený zástupca stavebníka - meno a priezvisko, resp. firemný názov zástupcu, adresa:.......................... 

.................................................................................................................................................................................

Stavba:
- názov stavby: .........................................................................................................................................................

- objektová skladba stavby:
       stavebné objekty: ..............................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................	
	..............................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................
       prevádzkové súbory: ..........................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................
- miesto stavby - obec: ..............................................................................  ulica: ....................................................
- účel stavby: ...........................................................................................................................................................
- charakter stavby ( trvalá, dočasná - do doby: ): .......................................................................................................
- predpokladané rozpočtové náklady ..............................................................................................................................

Parcelné čísla a druhy stavebného pozemku:
- stavba bude na pozemkoch:
       parc. číslo: ........................................................................................................................................................
       katastrálne územie: ............................................................................................................................................
- ku ktorým má stavebník právo:
       vlastnícke: - list vlastníctva č.: ...........................................................................................................................
                        - parc. č.: .........................................................................................................................................
       iné právo ( dohoda, nájom. zmluva, kúpna zmluva ): ..........................................................................................
                         - parc. č.: ........................................................................................................................................
       súhlas užívateľa pozemku, parc. č.: ....................................................................................................................
       vecné bremeno zapísané v LV  č. : .....................................................................................................................

Údaje o projektovej dokumentácii:
-	projektovú dokumentáciu vypracoval ( držiteľ oprávnenia podľa zák. č. 136/1995 Zb. o odbornej spôsobilosti na 
      vybrané činnosti vo výstavbe v znení zákona 236/2000 Z. z.
       meno ( názov firmy ): ........................................................................................................................................
       adresa: ..............................................................................................................................................................
Spôsob uskutočnenia stavby:
-	svojpomocná výstavba - dozor bude vykonávať oprávnená osoba podľa zák. č. 136/1995 Zb. o odbornej spôsobilosti      na vybrané činnosti vo výstavbe v znení zákona 236/2000 Z.z.

       meno: ...............................................................................................................................................................
       adresa: ..............................................................................................................................................................
- organizácia sama pre seba - dozor bude vykonávať oprávnená osoba podľa zák. č. 136/95 Zb:
       meno: ...............................................................................................................................................................
       adresa: ..............................................................................................................................................................
- dodávateľsky:
       názov dodávateľa: .............................................................................................................................................
       adresa dodávateľa: ............................................................................................................................................
Zoznam a adresy účastníkov konania: (účastníkom konania nie sú dotknuté orgány štátnej správy)                                  
- pri líniových stavbách sa mená a adresy účastníkov neuvádzajú
- meno, adresa a parcelné číslo pozemku účastníka konania: 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................- v prípade väčšieho počtu účastníkov konania 
je nutné údaj uviesť v prílohe žiadosti
K žiadosti o vodoprávne povolenie navrhovateľ priloží :
1. Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a 
    obce
2. Doklady o rokovaniach s účastníkmi vodoprávneho konania, ak sa konali pred podaním žiadosti

Podpis stavebníka:
- fyzické osoby ( v prípade viacerých stavebníkov podpisy všetkých žiadateľov ):
.................................................................................................................................................................................
( vlastnoručný podpis )

- právnické osoby:
.................................................................................................................................................................................
( pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu ) 

- podpis zástupcu stavebníka:
.................................................................................................................................................................................
( vlastnoručný podpis, pečiatka )

Meno a adresa zvoleného spoločného splnomocnenca pre doručovanie ( § 17, ods. 5, zák. č. 71/67 Zb. ):
.................................................................................................................................................................................

 V  ......................................, dňa: .........................................