Okresný úrad Poltár 
odbor starostlivosti o životné prostredie 
Železničná 2
987 01 Poltár

	Dňa: 	

Vec:	Žiadosť o vydanie vyjadrenia v rámci odbornej pomoci podľa § 56 písm. e)  zákona č. 24/2006 Z. z.
o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov k projektovej dokumentácii stavby resp. navrhovanej činnosti

Navrhovateľ:   
Priezvisko, meno, titul/názov	

IČO :  		
Adresa, sídlo (pri právnickej osobe) 

	

	
Tel.č.: 	
Katastrálne územie obce kde sa činnosť bude vykonávať:
	
Parcelné číslo:
	
Presný názov podľa  PD   a  opis  navrhovanej činnosti  :  

	

Zaradenie činnosti podľa prílohy č. 8 zákona č. 24/2006 Z. z. : 	

	
Odôvodnenie žiadosti	

Prílohy:1)  PD 
              2) ..........................................................................

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)