Žiadateľ:  ......................................................................................................................................
(meno a priezvisko, adresa – trvalý pobyt)

Okresný úrad Poltár
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Železničná 2
987 01 Poltár

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia podľa § 23 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkov v znení neskorších predpisov (vodný zákon)

1.	Žiadateľ
Názov firmy / Meno, poprípade mená, priezviská  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo/Miesto podnikania/Adresa miesta trvalého (prechodného) pobytu ..................
………………………………………………………………………………..
telefón	............................
e - mail	............................

2.	Žiadosť o povolenie orgánu štátnej vodnej správy podľa § 23 ods. 1 vodného zákona na nasledovnú činnosť (požadovaný druh sa označí krížikom):
•	písm. a)		 vysádzanie, stínanie a odstraňovanie stromov a krov v koryte vodného toku, na pobrežných 			pozemkoch a v inundačných územiach
			
•	písm. b)	ťažbu pisku, štrku, bahna s výnimkou liečivého bahna z pozemkov tvoriacich koryto

•	písm. c)	zasypávanie odstavených ramien vodných tokov, močiarov a odkrytých podzemných vôd 

•	písm. d)	odkrytie hladiny podzemných vôd v dôsledku ťažby piesku, štrku alebo iných nevyhradených 			nerastov  

2.	Údaje o mieste zamýšľanej činnosti
Názov obce	..................................
Názov katastrálneho územia	..................................
Parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností	..................................
(V prípade väčšieho počtu pozemkov sa ich zoznam uvedie v prílohe žiadosti.)

4.	Základný popis zamýšľanej činnosti a jej odôvodnenie.  (Napr. pri žiadosti o povolenie na stínanie a odstraňovanie stromov a krov v koryte vodného toku, alebo na jeho na pobrežných pozemkoch uviesť aj počet a druh dreviny, prípadne výmeru krovitého porastu). 
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

5.	Názov dotknutého vodného toku	..................................
	Parcelné číslo pozemku vodného toku
	v predmetnom úseku podľa katastra nehnuteľností	..................................

V ....................... dňa .....................

	..................................
	podpis(y) žiadateľa(ov)

Prílohy

1.	Stanoviská dotknutých orgánov 
(Napr. pri žiadosti o povolenie na stínanie a odstraňovanie stromov a krov v koryte vodného toku, alebo na jeho na pobrežných 	pozemkoch záväzné stanovisko príslušného  orgánu ochrany prírody podľa § 9 ods. 1 písm. l) zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov).