Prijímacia pečiatka Okresného úradu	

     ŽIADOSŤ o vydanie potvrdenia o neexistencii starého vozidla

A. Vlastník starého vozidla(alebo vlastníkom vozidla splnomocnená osoba),ktorý na účely jeho
     vyradenia z evidencie vozidiel nevie preukázať, ako naložil so starým vozidlom, ktoré podľa jeho
     tvrdenia už neexistuje, žiada o vydanie potvrdenia o neexistencii starého vozidla.

1. Identifikačné údaje o vlastníkovi (o vlastníkom splnomocnenej osobe)*

A) Fyzická osoba / fyzická osoba - podnikateľ **)

Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno 

...................................................................................................................................................................

Dátum narodenia/IČO* ..............................................................................................................................

Trvalý pobyt/sídlo* 

...................................................................................................................................................................

Číslo preukazu totožnosti ............................................   Tel. kontakt : .....................................................

E-mail: ....................................................

B) Právnická osoba

Obchodné meno/názov obce**)

.................................................................................................................................................................

IČO ..................................  Sídlo/adresa obce**).....................................................................................

..................................................................................................................................................................

Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu ...............................................................................................

Tel. kontakt : .............................................                         E-mail: .............................................................

2. Identifikačné údaje o starom vozidle

Identifikačné číslo vozidla (VIN) 

..................................................................................................................................................................
3. K žiadosti sa prikladá:

...................................................................................................................................................................

4. Vysvetlenie k neexistencii starého vozidla

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje, uvedené v žiadosti sú pravdivé.

V ...........................................................                                                       Dňa ............................................

........................................................................................
Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie)  
odtlažok pečiatky a podpis
držiteľa vozidla/štatutárneho zástupcu**)

*) časť A vypĺňa držiteľ vozidla, ktorý je fyzickou osobou alebo fyzickou osobou – podnikateľom, časť B vypĺňa držiteľ     
    vozidla, ktorý je právnickou osobou
**) nehodiace sa prečiarknite

Prílohy: kópia Technického preukazu alebo Evidenčná karta vozidla