(meno , priezvisko , bydlisko , názov firmy, adresa )

         
     				                                      		
                                                                                                       Okresný úrad Levoča												odbor starostlivosti o životné prostredie									štátna vodná správa
								Námestie Majstra Pavla 59
                                                                                                       054 01  Levoča	

		      				      	
V..........................dňa...................

Vec	
Žiadosť o stavebné - vodoprávne povolenie podľa § 26 zákona č. 364/2004 Z.z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) a o povolenie na osobitné užívanie vôd podľa § 21 zákona č. 364/2004 Z.z..

     I./ Žiadateľ / stavebník, odberateľ - producent /        
          Meno, priezvisko, titul/ názov firmy/

  .....................................................................................................................................................................................
          resp. vlastník vodohospodárskeho diela /prevádzkovateľ / 

.....................................................................................................................................................................................
      II./Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami  a vodnej stavby :
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
     III./Údaje o projektovej dokumentácii + 3 x PD /projektovú dokumentáciu vypracoval/ /meno, priezvisko, 
          titul, adresa, dátum, číslo oprávnenia/, ktorá sa týka zmeny vodnej stavby
                              .....................................................................................................................................................................................
          ......................................................................................................................................................................................      IV./Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám :
           .....................................................................................................................................................................................
           .....................................................................................................................................................................................
      V./ Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi :
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
      VI./ Čas, na ktorý sa povolenie žiada :  ....................................................................................................................................................................................

      VII./Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania :                        .....................................................................................................................................................................................
           ......................................................................................................................................................................................
     VIII./Žiadateľ  na  odber  povrchových  vôd  z  vodného  toku  doloží :
      a./   Stanovisko správcu vodného toku č:.............................................................................................................
      b./   Údaje o prietokoch / Q355dňové, Qpriem, ročn./ uvedenie kilometráže /rkm/, označenie miesta 
              nakladania s vodami :..................................................................................................................................                                          c./   Údaje o množstve v l/s,  m3/deň, m3/rok. .....................................................................................................
     d./   Chemický, prípadne bakteriologický rozbor vôd, ak odber vody z  vodného  toku  je  určený  na     
           zásobovanie obyvateľstva  pitnou  vodou, prípadne  návrh  ochranných pásiem vodných zdrojov a 
           úpravu  režimu v nich.             
         
IX./ Žiadateľ na odber podzemných vôd doloží k zmene povolenia:
      a./  Údaje o množstve v l/s,  m3/deň,  m3/rok
          .....................................................................................................................................................................................
      b./  Doklad o kvalite vody / úžitkové resp. pitné účely /
     .....................................................................................................................................................................................
      c./  Výsledky hydrogeologického prieskumu a  čerpacích skúšok  výdatnosti  vodných zdrojov   

          .....................................................................................................................................................................................
      d./ Miesto odberu, katastrálne územie :
          .....................................................................................................................................................................................
          
    X./ Žiadateľ na  vypúšťanie odpadových  vôd alebo zvláštnych  vôd do povrchových vôd doloží :

1.   charakteristika odpadových vôd alebo osobitných vôd,množstvo vypúšťaných 
           odpadových vôd alebo osobitných vôd do recipientu (m3/rok,m3/deň, max.hodinový prietok 1/s, 
           priemerný 1/s), pri priemyselných odpadových vodách aj množstvo odpadových vôd vypúšťaných 
           z jednotlivých výrobných činností a celkový príto odpadových vôd do podnikovej kanalizácie,
2.	spôsob zneškodňovania odpadových vôd., prehľad technologických  stupňov čistenia a účinnosť    
     čistenia jednotlivých technologických stupňov, celková  účinnosť čistenia odpadových vôd
3.	koncentračné hodnoty vypúšťaných vôd do recipientu (max.hodnoty mg/l, priemerné hodnoty 
      mg/l), v prípade priemyselných odpadových vôd aj maximálne a priemerné koncentračné hodnoty     
      jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností 
      a celková koncentrácia  jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných do 
      podnikovej kanalizácie,
4.	bilančné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia (pre jednotlivé ukazovatele kg/deň, t/rok, 
      t/sezónu), pri priemyselných odpadových vodách aj bilenčné hodnoty jednotlivých druhov 
      znečistenia odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celková bilancia 
      jednotlivých druhov znečistenia  odpadových vôd vypúšťaných do podnikovej kanalizácie,
5.	lokalizácia výustu, lokalizácia miesta a uvedenie spôsobu odberu vzorky, druh vzorky (bodová,    
      kvalifikovaná bodová, zlievaná),
6.   časový režim vypúšťania odpadových vôd do recipientu v priebehu dňa,
7.   pri sezónnom vypúšťaní okrem údajov požadovaných v bode 6. aj časový priebeh vypúšťania 
      odpadových vôd  v priebehu roka, 

Stanovisko príslušného správcu vodného toku k vypúšťaniu OV alebo zvláštnych OV z hľadiska smerného  vodohospodárskeho plánu. 

						                                                    .................................................................................................................................
Meno priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu.                                                       (pečiatka, podpis) Pri fyz. osobách podpisy všetkých žiadateľov.