Okresný úrad Košice - okolie
                                                                        odbor starostlivosti o životné prostredie  
                                                                        Hroncova 13
                                                                        041 70 Košice

	V	..........................................	dňa	................................

Vec:	Žiadosť o vydanie súhlasu na nakladanie s nebezpečným odpadom podľa § 97 ods. 1 písm. f) zákona č. 79/2015 Z. z. o odpadoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 

a) identifikačné údaje žiadateľa: (názov, sídlo, IČO, prevádzka) 

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b) zoznam druhov nebezpečných odpadov s ktorými sa bude nakladať:

Katalógové číslo	Názov odpadu	Množstvo v t/rok	

			

			

			

 
c) spôsob nakladania a prepravy nebezpečných odpadov:

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d) zabezpečenie vykonania analýz v potrebnom rozsahu: (pokiaľ sa vyžadujú)

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e) určenie miesta nakladania s odpadmi:

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Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)

Prílohy:

1.	havarijný plán
2.	zmluvy s oprávnenou organizáciou
3.	doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 11,- €