Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

			
Okresný úrad Michalovce
Odbor starostlivosti o životné prostredie 
Nám. slobody 1
071 01 Michalovce

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o povolenie na osobitné užívanie vôd (odber povrchových vôd)  podľa § 21 ods. 1, písm. a) bod 1 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / odberateľ / resp. vlastník vodohospodárskeho diela / 

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
   
II. 	Druh, účel, miesto a  základný  popis  nakladania s vodami:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
    
III. 	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

IV. 	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

V. 	Čas, na ktorý sa povolenie žiada:  

........................................................................................................................................................................

VI. 	Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VII.	Žiadateľ na odber povrchových vôd doloží k žiadosti o povolenie:

a)	Údaje o množstve v l/s, m3/deň ,m3/rok, spôsob merania odobraných množstiev

........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b)	Doklad o kvalite vody – úžitkové resp. pitné účely
         ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

c)	Miesto odberu, katastrálne územie, spôsob odberu:
          
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................................

						                                                    

 (pečiatka, podpis)