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(Meno a priezvisko, trvalý pobyt žiadateľa)

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(Meno a priezvisko, trvalý pobyt žiadateľky-manželky)

Okresný úrad Galanta     
odbor všeobecnej vnútornej správy
Nová Doba 1408/31          
924 36  Galanta

Vec:
Žiadosť o zmenu mena/priezviska mal. dieťaťa (nehodiace sa prečiarknite)

Dolupodpísaný ........................................................................................nar. ................................................
v ..........................................................okres ......................................................rod.č. ....................................
trvalý pobyt ........................................................................................................PSČ ......................................
štátny občan ...................................................................................,

a manželka.....................................................................................rodená........................................................
nar. .........................................v .....................................................okres ..........................................................
rod.č. .......................................trvalý pobyt......................................................................PSČ..........................
štátna občianka ...........................................................................,
dátum a miesto sobáša .....................................................................................................................................

žiadame Okresný úrad Galanta o zmenu mena – priezviska ................................................................
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z dôvodu...........................................................................................................................................................
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                                                                                        podpisy

Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol, sú pravdivé a nezamlčal som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.

             Súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmenu mena/priezviska v informačných systémoch okresného úradu pri spracúvaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom .

V .......................................... dňa  .......................................

                                                                                                        ..................................................
                                                                                                        podpis žiadateľa

                                                                                                         ..................................................
                                                                                                        podpis žiadateľky