Vyplní úrad		OKRESNÝ ÚRAD  LEVICE
odbor živnostenského podnikania
Rozmarínová ul. 4;  934 01 Levice	
		
FORMULÁR pre fyzickú osobu 
	
ohlásenie voľnej, remeselnej alebo viazanej živnosti / žiadosť o vydanie osvedčenia o živnostenskom oprávnení), podľa § 45, § 45a) a § 46 zákona  č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov;
ČASŤ A.1  Podnikateľ
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
rodné číslo:	rodné priezvisko:	pohlavie: 	
miesto narodenia:	dátum narodenia: 
(ak nie je uvedené rodné číslo)	
štátna príslušnosť:	pobyt na území SR do: 	
Bydlisko podnikateľa (zahraničná osoba uvedie bydlisko mimo územia SR)
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	

dodatok obchodného mena:	
identifikačné číslo (IČO, ak bolo pridelené):	
Miesto podnikania 
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	
telefón:	fax:	e-mail:	
Adresa pre doručovanie písomností (uveďte, ak sa adresa pre doručovanie líši od miesta podnikania)
	ulica:	číslo:	okres:	
	obec:	PSČ:	dodávacia pošta:	
Splnomocnenec v tuzemsku na doručovanie (povinne uvedie fyzická osobu s trvalým pobytom v zahraničí)	
titul:	priezvisko: 	meno:	titul:	
obchodné meno:	IČO:	
Adresa splnomocnenca na doručovanie 	
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	
Oznámenie obchodného mena zdravotnej poisťovne, v ktorej je fyzická osoba prihlásená na povinné zdravotné poistenie 

ČASŤ A.2  Fyzická osoba s bydliskom v zahraničí 

Adresa pobytu na území Slovenskej republiky
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	

OZNAČENIE podniku zahraničnej osoby alebo organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby na území Slovenskej republiky 
⁯ podnik zahraničnej osoby – 2)
⁯ organizačná zložka podniku zahraničnej osoby - 2)	

Adresa miesta činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesta činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby na území Slovenskej republiky (povinný údaj)
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	
telefón:	fax:	e-mail:	

Údaje o vedúcom podniku zahraničnej osoby/organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby v SR  (údaje označené * uvedie osoba so štátnou príslušnosťou niektorého členského štátu EÚ)
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
rodné číslo:*	rodné priezvisko:*	pohlavie:*	
miesto narodenia:*	dátum narodenia: 	
štátna príslušnosť: *		

Bydlisko vedúceho podniku/ organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	

ČASŤ A.3  Ostatné údaje
Odbornú spôsobilosť preukazujem nasledovnými dokladmi:
	
Oprávnenie užívať nehnuteľnosť (miesto podnikania, miesto činnosti podniku zahraničnej osoby alebo miesto činnosti organizačnej zložky podniku zahraničnej osoby) preukazujem:
	
Spoločne s ohlásením živnosti uvádzam údaje a prikladám doklady, vrátane súdnych poplatkov na účely návrhu na prvý zápis do obchodného registra.                                                              ⁯
	
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé, že žiadny osobitný zákon mi neobmedzuje alebo nevylučuje prevádzkovať živnosť, a že na môj majetok nebol zrušený konkurz a ani nebol návrh na konkurz zamietnutý pre nedostatok majetku, že mi súdom ani správnym orgánom nebol uložený zákaz činnosti týkajúci sa vykonávania živnosti.	

V                                         , dňa:
                                                                               _________________________
                                                                               podpis fyzickej osoby
Príloha  
Doklad o zaplatení správneho poplatku v hodnote
______________
2) Označenie sa uvedie v prípade, ak je odlišné od obchodného mena zahraničnej osoby.  

T MV SR 2007/60-2
ČASŤ B.  Predmety podnikania

Predmet podnikania: (ako prvý predmet uveďte činnosť, ktorú považujete za hlavnú)	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*) 
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Predmet podnikania: 	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*)
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Predmet podnikania: 	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*)
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Predmet podnikania: 	
deň začatia živnosti:	deň ukončenia podnikania:	
Ustanovený zodpovedný zástupca:  áno – nie	
Prevádzkarne zapíšte v tvare (adresa – ulica, číslo, PSČ, obec, typ prevádzkarne*)
* typ: prevádzkareň, združená prevádzkareň, súvisiaci priestor

Poznámka: Formulár zopakujte podľa počtu predmetov podnikania.

Prevádzkarňou sa rozumie priestor, v ktorom sa prevádzkuje živnosť. 
Združenou prevádzkarňou sa rozumie trvalo zriadený priestor, v ktorom sa prevádzkuje výrobná živnosť na účel výroby  finálneho produktu v prípade,  ak pracovný, technický alebo technologický postup prác nadväzuje na seba alebo inak spolu súvisí.
Za súvisiace priestory sa považujú: sklady, stanovištia a odstavné plochy pre motorové vozidlá, garáže a priestory určené na zabezpečenie údržby a technickú kontrolu vozidiel, miesto podnikania, výstavné priestory a vzorkové predajne, priestory na prijímanie zákaziek alebo tovaru a na jeho vydávanie, kancelárie a pod.

T MV SR 2007/60-3

ČASŤ B.1  Súhlas zodpovedného zástupcu

Zodpovedný zástupca 
(údaje označené * uvedie osoba so štátnou príslušnosťou niektorého členského štátu EÚ)
K predmetom podnikania:

	
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
rodné číslo:*	pohlavie:*	rodné priezvisko:*	
miesto narodenia:*	dátum narodenia:
(ak nie je uvedené rodné číslo)	štátna príslušnosť:	
Bydlisko zodpovedného zástupcu		
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát: 	

SÚHLASÍM
s ustanovením do funkcie zodpovedného zástupcu v zmysle § 11 zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov, u fyzickej osoby uvedenej v časti A tohto formulára a

VYHLASUJEM
že uvedené údaje sú pravdivé a že
•	nebolo mi zrušené živnostenské oprávnenie za porušenie podmienok alebo povinností určených zákonom ako osobitne závažné, ani za porušenie podmienok živnostenským zákonom alebo iným právnym predpisom,
•	mi nebol súdom ani správnym orgánom uložený zákaz činnosti týkajúci sa vykonávania živnosti.

V                                           , dňa:

	                         _____________________________
                                                                                               podpis zodpovedného zástupcu

T MV SR 2007/60-4
ČASŤ D.  Prihláška na verejné povinné zdravotné poistenie

Fyzická osoba
priezvisko:
	meno:	rodné číslo:	

Prihláška na verejné povinné zdravotné poistenie                                                   
dátum podania prihlášky:	čas podania prihlášky:	
číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu cudzinca:	
obchodné meno zdravotnej poisťovne, do ktorej sa prihláška podáva:
	
Označenie poistenca:
povinne verejne zdravotne poistená osoba 

a) s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky1)                                                         
b) bez trvalého pobytu na území Slovenskej republiky vykonávajúca na území   Slovenskej republiky samostatnú zárobkovú činnosť 2)                                                                           	

□
□	

Osoba podávajúca prihlášku
titul:	priezvisko:	meno:	titul:	
	rodné číslo:	
obchodné meno:	IČO:	

Adresa (trvalého bydliska fyzickej osoby/adresa sídla právnickej osoby)	
ulica:	číslo:	okres:	
obec:	PSČ:	štát:	

V                                       , dňa:

	             ______________________________
	             podpis podnikateľa

Previazanosť medzi základnou časťou  A  formulára zabezpečujú položky  priezvisko, meno, rodné číslo. 

ČASŤ E.  Prihláška k registrácii daňovníka k dani z príjmu fyzickej osoby

Fyzická osoba
priezvisko:	meno:	rodné číslo:	

Čísla účtov 
a)	 tuzemské
názov peňažného ústavu	
číslo účtu vo formáte IBAN	

                                           	

          	

b)	 v zahraničí
číslo účtu v IBAN	
SWIFT kód banky	

	

	

	
Iné organizačné jednotky ako prevádzkarne  (adresa, ulica, číslo, PSČ, obec, označenie*)
* označenie: O = odštepný závod, B = obchodné zastúpenie, K = kancelária

 	

V                                       , dňa:

	___________________________
	 podpis daňovníka

Previazanosť medzi základnou časťou A formulára zabezpečujú položky priezvisko, meno, rodné číslo.

T MV SR 2007/60-7