(meno , priezvisko , bydlisko , názov firmy, adresa )
	
	         						      Okresný úrad Dolný Kubín
                                                                                              odbor starostlivosti o životné prostredie
							     Nám. Slobody 1
                                                                                              026 01 Dolný Kubín

													
                                            Dňa:......................
Vec	
Žiadosť o povolenie na vypúšťanie vôd z povrchového odtoku podľa § 21 zákona č. 364/2004 Z.z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) do  povrchových   v ô d  
   
  I.  Žiadateľ / odberateľ /        
      Meno, priezvisko, titul/ názov firmy/  

.....................................................................................................................................................................................
      resp. vlastník vodnej stavby /prevádzkovateľ / 

.....................................................................................................................................................................................
   
   II. Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami  a vodnej stavby, lokalizácia výustu :
          .....................................................................................................................................................................................
      .....................................................................................................................................................................................
    
....................................................................................................................................................................................

  III.  Charakteristika vôd z povrchového odtoku, najmä znečistených vôd z povrchového odtoku, alebo 
        aspoň identifikácia pôvodu – na akých a ako veľkých  plochách vznikajú (dôležitý je najmä podiel 
        cestných komunikácii, parkovísk, odstavných a montážnych plôch v priemyselných areáloch a pod.), 
        rozloha plôch, určenie látok, resp. skupín látok, s ktorými môžu byť vody z povrchového odtoku 
        kontaminované 

........................................................................................................................................................................ ............          

.....................................................................................................................................................................................
           .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

IV. Predpokladané ročné množstvo vypúšťaných vôd z povrchového odtoku a maximálny ročný prietok 
     vypúšťaných vôd z povrchového odtoku (periodicita = 1,0) 

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

V. Hydrotechnický výpočet maximálneho ročného prietoku, vypúšťaného do povrchových vôd počas prívalových dažďov

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

2

VI. Spôsob odstránenia plávajúcich látok pred vyústením do povrchových vôd, spôsob odstránenia 
    škodlivých alebo obzvlášť škodlivých látok, ak sú súčasťou vôd z povrchového odtoku 

...............................................................................................................................................................................

  VII. Čas, na ktorý sa povolenie žiada : ............................................................................................................. 

  VIII.  Zoznam a adresy všetkých účastníkov  vodoprávneho konania:
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
          .....................................................................................................................................................................................
    
....................................................................................................................................................................................

						                                                    .................................................................................................................................................................................

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej konať za právnickú osobu   
              Pri fyz. osobách podpisy všetkých žiadateľov. 
                                               (pečiatka, podpis)

                                                                    

Prílohy:
1. Celková prehľadná situácia stokovej siete s vyznačením odvodňovanej plochy
2. Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania (stanovisko správcu toku)
3. Údaje o recipiente