Okresný úrad Košice – okolie
								Hroncova 13
								041 70  Košice

								V Košiciach, dňa ..........................

Vec
Evidenčný list dôchodkového zabezpečenia – žiadosť

Meno a priezvisko, rodné priezvisko: ..........................................................................................

Dátum a miesto narodenia: ..........................................................................................................

Bydlisko: ......................................................................................................................................

Rodné číslo: .................................................................................................................................

Telefonický (e-mailový) kontakt: ................................................................................................

Žiadam o potvrdenie za organizáciu (uviesť presný názov organizácie, zamestnanci školstva aj konkrétne pracovisko):

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za obdobie (uviesť čo najpresnejší dátum doby zamestnania)

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Dôvod vydania požadovaného dokladu: ......................................................................................

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								         podpis