Okrený úrad Košice – okolie
								Hroncova 13
								041 70  Košice

								V Košiciach, dňa ..........................

Vec
Vydanie registratúrneho záznamu – žiadosť

Meno a priezvisko: ......................................................................................................................

Bydlisko: ......................................................................................................................................

Telefonický (e-mailový) kontakt: ................................................................................................

Predmet požadovaného registratúrneho záznamu (vec):

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Názov úradu, ktorý požadovaný dokument vydal:

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Číslo požadovaného registratúrneho záznamu a dátum vydania:

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Dôvod vydania požadovaného dokladu: ......................................................................................

Oslobodenie od  správneho poplatku áno/nie* (číslo právneho predpisu):

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								         podpis

* nehodiace sa prečiarknite