VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

Odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

       prijímacia pečiatka okresného úradu 

ŽIADOSŤ

o vydanie duplikátu osvedčenia o evidencii časť II

Prevádzkovateľ  vozidla  žiada,  aby  ďalej  opísanému  vozidlu  bol  vydaný  duplikát osvedčenia o evidencii časť II

1. Identifikačné údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................  Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla / variant / verzia ................................................................................................................................................................................ Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................ Identifikačné číslo vozidla VIN ..........................................................................................................................................................................
3. K žiadosti sa pripája:
1. 	Doklad o ohlásení straty alebo odcudzenia osvedčenia o evidencii časť II vydaný orgánom Policajného zboru SR, ak sa žiadosť podáva z dôvodu jeho straty alebo odcudzenia,
2. 	Pôvodné osvedčenie o evidencii časť II, ak sa žiadosť podáva z dôvodu jeho poškodenia,

3. 	.........................................................................................................................................................................................................................

4. 	........................................................................................................................................................................................................................

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

      miesto pre nalepenie kolkových známok (10,- eur) -  len spodnou časťou

B: Záznamy okresného úradu:

Po právoplatnosti rozhodnutia žiadateľ (účastník konania) potvrdzuje prevzatie

osvedčenia o evidencii časť II s evidenčným číslom: .......................................................

iné doklady a dokumenty: ..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Číslo preukazu totožnosti ..............................................................

V ................................... dňa ....................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ........................................ 

Osvedčenie o evidencii časť II a iné doklady a dokumenty vydal ............................................................................. 
dňa ............................................	podpis ...........................................................................