VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

Odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

       prijímacia pečiatka okresného úradu 

ŽIADOSŤ

o  schválenie  jednotlivo dovezeného systému / komponentu / samostatnej technickej jednotky*)

Podpísaný	prevádzkovateľ	vozidla	žiada	o schválenie	jednotlivo	dovezeného	systému / komponentu / samostatnej technickej jednotky*)

1. Identifikačné údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o systéme / komponente / samostatnej technickej jednotke*)

Druh ............................................................................................ Značka ........................................................................................................ Typ................................................................................................ Výrobné číslo ............................................................................................ Obchodné meno výrobcu .................................................................................................................................................................................
3. Účel použitia ..................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
4. Prílohy k žiadosti
1.   	Doklad o nadobudnutí
2.    	Technické údaje
3.    Protokol o skúškach systému, komponentu alebo samostatnej technickej jednotky*) vydané poverenou technickou službou overovania vozidiel  z ktorého  vyplýva, že  spĺňa  technické  požiadavky  ustanovené  všeobecne  záväzným  právnom  predpisom  vydaným  na vykonanie zákona č. 725/2004 Z. z. 
4.    	...........................................................................................................
5.     ...........................................................................................................

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

*) nehodiace sa prečiarknuť

miesto pre nalepenie kolkových známok (50,- eur) – len spodnou časťou