odtlačok prijímacej pečiatky okresného úradu 	
VYPLNÍ NAVRHOVATEĽ 
                  OKRESNÝ ÚRAD Považská Bystrica	 
               odbor cestnej dopravy a  pozemných komunikácií 

	 	NÁVRH 

na povolenie prestavby jednotlivého vozidla  podľa § 37  vyhlášky č. 131/2018 Z. z.

1.	Identifikačné údaje o navrhovateľovi
Fyzická osoba 	Meno a priezvisko 	 	
	Dátum narodenia 	 	
	Adresa 	trvalého 
pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 	 	
Fyzická osoba – podnikateľ  	Obchodné 	meno alebo 	meno a priezvisko, ak sa líši od obchodného mena 	 	
		Dátum narodenia 	 	
		Adresa sídla 	 	
		Identifikačné číslo 	 	
		Miesto podnikania 	 	
Právnická osoba 		Názov/obchodné meno 	 	
		Sídlo (adresa) 	 	
		Právna forma 	 	
		Identifikačné číslo 	 	
		Miesto a priezvisko osoby alebo osôb, ktoré sú jej 
štatutárnym orgánom 	 	
 
2.	Identifikačné údaje vozidla 
Značka vozidla 	 	
Obchodný názov vozidla 	 	
Typ/variant/verzia  vozidla 	 	
Druh vozidla 	 	
Kategória vozidla 	 	
Obchodné meno výrobcu vozidla 	 	
Identifikačné číslo vozidla VIN 	 	
Evidenčné číslo vozidla 	 	
 
3.	K návrhu sa pripája: 
a)	účel, na ktorý má byť použité vozidlo po vykonaní prestavby jednotlivého vozidla.......................................................................
b)	návrh na zmenu údajov zapisovaných v osvedčení o evidencii vozidla časť II alebo v technickom osvedčení vozidla,  - kópiu pôvodného OEV časť II. vozidla,  ktoré bude prestavované, 
c)	podrobný opis prestavby jednotlivého  vozidla,        
d)	technický opis a výkresová dokumentácia prestavby jednotlivého vozidla, 
e)	stanovisko výrobcu alebo zástupcu výrobcu typu vozidla k prestavbe podľa § 30 písm. a) až g),  a písm. i) až m), ak navrhovateľom nie    je výrobca alebo zástupca výrobcu vozidla pred prestavbou.  
f)	Správny poplatok 20 eur (ID služba v systéme eKolok: 6520)

Zároveň čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje a podklady uvedené v tomto návrhu sú pravdivé. 
Som si vedomý, že v prípade nepravdivých údajov sa dopustím priestupku podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov, za ktorý mi môže byť uložená pokuta a zrušené uznanie podľa § 32 ods. 1 písm. b) zákona č. 106/2018 Z. z. o prevádzke vozidiel v cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 
 
Číslo preukazu totožnosti ....................................................................................... 
 
Kontaktné údaje pre zaslanie notifikácie – mobil ....................................................... e-mail ......................................................................... 

		 (odtlačok pečiatky organizácie) ..................................................... 
V ............................................ dňa .......................... Vlastnoručný podpis
 
Vyplnenie návrhu sa považuje za súhlas v zmysle § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v návrhu. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 18/2018 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 
 
Splnomocnenie na zastupovanie 
Ako prevádzkovateľ vozidla: 
Meno a priezvisko 	 	
Dátum narodenia 	 	
Adresa trvalého pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 	 	
Číslo preukazu totožnosti 	 	
týmto splnomocňujem na zastupovanie v danom konaní túto osobu: 
Meno a priezvisko 	 	
Dátum narodenia 	 	
Adresa trvalého pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 	 	
Číslo preukazu totožnosti 	 	

 
V ............................................ dňa .......................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ..................................................... 
 
Podpis overil zamestnanec Okresného úradu, odboru cestnej dopravy a pozemných komunikácii dňa ........................................... 

Meno a priezvisko zamestnanca ........................................................ podpis a odtlačok pečiatky ....................................................................  
 
Záznamy okresného úradu 
 
Účastník konania potvrdzuje prevzatie rozhodnutia o povolení prestavby jednotlivého vozidla,  
 
- iné doklady a dokumenty: .............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................... 

Číslo preukazu totožnosti ................................... 

V Považskej Bystrici dňa .................................. Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ........................................................ 

Doklady vydal zamestnanec  podpis a odtlačok pečiatky ................................................................................................................................