prijímacia pečiatka okresného úradu  	
 
  Okresný úrad Považská Bystrica 
  odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácii
     
NÁVRH 
na zmenu údajov v osvedčení o evidencii časti II / technickom osvedčení vozidla*) 
z dôvodu inej technickej zmeny na vozidle podľa § 42 vyhlášky č. 131/2018 Z. z. 
 
Podpísaný  prevádzkovateľ  vozidla  podáva návrh na zmenu  údajov v  osvedčení  o evidencii  časti II / technickom osvedčení vozidla*) z dôvodu inej technickej zmeny na vozidle 
 
1.	Identifikačné údaje navrhovateľa 
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ............................................................................................................................................... 
Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. 
Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................., tel.kontakt: .................................................................................... 
Trvalý pobyt/sídlo .............................................................................................................................................................................................. 
2.	Identifikačné údaje o vozidle 
Značka vozidla ............................................................................................  Obchodný názov vozidla ............................................................. 
Typ vozidla / variant / verzia ................................................................................................................................................................................. 
Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... 
Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................ 
Identifikačné číslo vozidla VIN ................................................................... Číslo OE/TOV ............................................................................. 
Evidenčné číslo vozidla ...................................................................................................................................................................................... 
3.	Druh technickej zmeny (§ 41 vyhlášky č. 131/2018 Z. z.): 
a)	montáž spájacieho zariadenia na vozidlo*) 
b)	montáž / demontáž dvojitého ovládania spojky a prevádzkovej brzdy výcvikových vozidiel autoškôl *) 
c)	zápis alternatívnych rozmerov ráfikov a pneumatík*) 
d)	montáž / demontáž zvláštnych výstražných svietidiel a zvukových výstražných znamení*) 
e)	montáž plynového zariadenia, ktoré má udelené typové schválenie systému pre plynové zariadenie ako retrofitný systém*) 
f)	zápis / zrušenie zápisu s zvláštnej výbavy vozidla – čelný ochranný rám / navijak / úprava na ovládanie vozidla telesne postihnutou osobou*) 
g)	oprava nesprávnych technických údajov v osvedčení o evidencii časti II alebo technickom osvedčení vozidla*) 
h)	konverzia motocyklov subkategórie L3e/L4e-A2 a L3e/L4e-A3*) 
i)	odstránenie priečkového systému na ochranu osôb pred nebezpečenstvom vyplývajúcim z posunu batožiny do priestoru pre vodiča a     cestujúcich nákladných vozidiel kategórie N1 s karosériou skriňovou dodávkovou, ktoré sú odvodené od kategórie M1*) 
j)	demontáž plynového zariadenia (PZ), ak montáž PZ bola vykonaná dodatočne formou prestavby vozidla alebo zápisu inej technickej zmeny*) 
k)	zmena kategórie vozidla u prívesov kategórie O na karegóriu Ra, ak na vozidle nedošlo k žiadnej konštrukčnej úprave alebo zmene*)
l)	 zápis povolenej výnimky z technických požiadaviek pre vozidlá*) 
        m) iná technická zmena: ........................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................. 
 
4. Prílohy k návrhu 
1.) osvedčenie o evidencii časť II alebo technické osvedčenie vozidla 
2.) protokol o kontrole technického stavu časť A – technická kontrola pravidelná s výsledkom hodnotenia vozidla “spôsobilé na prevádzku v cestnej      premávke” nie starší ako 15 dní odo dňa jeho vydania*) 
3.) potvrdenie o montáži + rozhodnutie a platné osvedčenie MDV SR o typovom schválení komponentu...*) 
4.) potvrdenie výrobcu alebo zástupcu výrobcu vozidla...*) 
5.) protokol o montáži plynového zariadenia /doklad o demontáži plynového zariadenia*) 
6.) správa o udelení homologizácie typu vrátane príloh podľa predpisu EHK č. 115 *) 
7.) Správny poplatok 10eur (ID služba v systéme eKolok: 6527) 
8.) ........................................................................................................ 

Zároveň čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje a podklady uvedené v tomto návrhu sú pravdivé. 

Číslo preukazu totožnosti .......................................................................................                                         

 V .................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ...........................................  

Vyplnenie návrhu sa považuje za súhlas v zmysle § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v návrhu. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 18/2018 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

5. Splnomocnenie na zastupovanie Ako prevádzkovateľ vozidla: 

Meno a priezvisko 		
Dátum narodenia 		
Adresa trvalého pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 		
Číslo preukazu totožnosti 		
týmto splnomocňujem na zastupovanie v danom konaní túto osobu: 
Meno a priezvisko 		
Dátum narodenia 		
Adresa trvalého pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 		
Číslo preukazu totožnosti 		

V ............................................ dňa .......................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ..................................................... 
Podpis overil zamestnanec Okresného úradu Považskej Bystrici, odboru cestnej dopravy a pozemných komunikácii dňa ................................................ 
Meno a priezvisko zamestnanca ........................................................ podpis a odtlačok pečiatky .................................................................... 
6.Záznamy okresného úradu 
Po zmene údajov v OEC časť II alebo TOV, z dôvodu inej technickej zmeny účastník konania potvrdzuje prevzatie:
-	osvedčenie o evidencii časť II/technické osvedčenie vozidla* séria a číslo : .............................................................................................. 
-	iné doklady a dokumenty: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Číslo preukazu totožnosti ................................... 
 V Považskej Bystrici dňa.................................. Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ..................................................... 
 Doklady vydal zamestnanec  podpis a odtlačok pečiatky ........................................