VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

Odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

       prijímacia pečiatka okresného úradu
  ŽIADOSŤ

o zápis samostatnej technickej jednotky
do osvedčenia o evidencii časť II / technického osvedčenia vozidla*)

Podpísaný prevádzkovateľ vozidla žiada o zápis samostatnej technickej jednotky do osvedčenia o evidencii časť II / technického osvedčenia vozidla*)

1. Identifikačné údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ............................................................................................................................................... Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................
2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................  Obchodný názov vozidla ............................................................. Typ vozidla / variant / verzia ............................................................................................................................................................................ Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ....................................................................................................................................................................... Identifikačné číslo vozidla VIN .................................................................. Číslo OE/TOV .............................................................................
3. Identifikačné údaje samostatnej technickej jednotke
Druh ............................................................................................ Značka ........................................................................................................ Typ................................................................................................ Výrobné číslo ............................................................................................ Obchodné meno výrobcu ................................................................................................................................................................................. Číslo rozhodnutia MDPT SR  o udelení typového schválenia.................................................... zo dňa ........................................................ Číslo osvedčenia MDPT SR o udelení typového schválenia .....................................................  zo dňa .......................................................

K žiadosti sa pripája:
1.)    doklad o nadobudnutí vozidla a samostatnej technickej jednotky (faktúra, leasingová zmluva)
2.)    osvedčenie o evidencii časť II / technické osvedčenie vozidla
3.)    potvrdenie o montáži samostatnej technickej jednotky na vozidlo
4.)    fotokópia rozhodnutia o udelení typového schválenia samostatnej technickej jednotky spolu s prílohami
5.)    platné osvedčenie  o typovom schválení samostatnej technickej jednotky spolu s prílohami
6.)    súhlas zástupcu výrobcu vozidla s montážou príslušnej samostatnej technickej jednotky
7.)    fotografia vozidla a doplnkového výrobného štítku výrobcu nadstavby alebo pristaviť vozidlo*)
8.)    výpis z obchodného registra (právnická osoba), živnostenský list (podnikateľ), občiansky preukaz (fyzická osoba)
9.)    ........................................................................................................
10.)  ........................................................................................................

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

*) nehodiace sa prečiarknuť

miesto pre nalepenie kolkových známok (6,- eur)