Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

VYPLNÍ ŽIADATEĽ

	

prijímacia pečiatka okresného úradu

ŽIADOSŤ
o vykonanie zmeny v osvedčení o evidencii časti II/v technickom osvedčení vozidla*) 
– zápisu náhradného identifikačného čísla vozidla VIN

A. Podpísaný(á) prevádzkovateľ vozidla žiada, aby ďalej opísanému vozidlu boli vykonané zmeny v osvedčení o evidencii / v technickom osvedčení vozidla*) – zápis náhradného identifikačného čísla vozidla VIN

1. Identifikačné údaje o vlastníkovi vozidla
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom.............................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................	

Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................	Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla (jeho variant alebo verziu variantu typu) ........................................................................................................................................

Druh vozidla ................................................................................................	Kategória vozidla .........................................................................

Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................

Pôvodné identifikačné číslo vozidla VIN ...........................................................................................................................................................

Evidenčné číslo vozidla  .......................................................... Dátum prvej evidencie vozidla (rok výroby) ...................................................

3. K žiadosti sa pripája:
rozhodnutie štátneho dopravného úradu o pridelení náhradného identifikačného čísla vozidla VIN,
protokol o umiestnení a upevnení náhradného identifikačného čísla vozidla VIN,
odborný posudok o kontrole originality vozidla s výsledkom hodnotenia spôsobilé, nie starší ako 15 dní odo dňa jeho vydania
osvedčenie o evidencii časti I a časti II/ technické osvedčenie vozidla.*)

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

miesto pre nalepenie kolkových známok (6,- eur) – len spodnou časťou

B. Záznamy okresného úradu, odboru cestnej dopravy a pozemných komunikácií

Po vykonaní zmeny v osvedčení o evidencii časti II / technickom osvedčení vozidla*) žiadateľ potvrdzuje prevzatie osvedčenia o evidencii/technického osvedčenia vozidla s evidenčným číslom: 
....................................................................................................................................................................................
rozhodnutie štátneho dopravného úradu o pridelení náhradného identifikačného čísla vozidla VIN: ......................
.....................................................................................................................................................................................
protokol o umiestnení a upevnení náhradného identifikačného čísla vozidla VIN: ..................................................
.....................................................................................................................................................................................

Číslo preukazu totožnosti ..............................................................

V ................................... dňa ....................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ........................................

Osvedčenie o evidencii časť II/technické osvedčenie vozidla*) a iné doklady a dokumenty vydal ...........................

dňa ............................................                                           podpis ...........................................................................