Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Ohlásenie stavebných úprav/*, udržiavacích prác/* podľa § 16, ods. 2/ zákona č. 135/1961 Zb. v znení neskorších - objekt cesta a jej súčasti

I.	STAVEBNÍK
	Priezvisko, meno, titul, (názov, IČO, dátum narodenia) 	

	Adresa (pri právnickej osobe jej sídlo) 	

II.	DRUH, ROZSAH, ÚČEL, MIESTO STAVBY

Názov 	

Rozsah 	

Druh 	

Účel 	

Miesto stavby 	

III.	PARCELNÉ ČÍSLA A DRUHY (KULTÚRY) STAVEBNÉHO POZEMKU

Parcelné čísla podľa katastra nehnuteľností 	

Druh (kultúra) 	

Kat. územie 	

Parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra nehnuteľností , ak budú použité ako stavenisko 	

Druh (kultúra)	,	kat. územie 	

K stavebnému pozemku (prípadne k existujúcej stavbe) má stavebník
-	vlastnícke právo 	
-	iné právo (uviesť aké) 	
K susedným pozemkom má stavebník
-	vlastnícke právo 	
-	iné právo (uviesť aké) 	

IV.	SPÔSOB USKUTOČNENIA STAVBY

-	svojpomocou 	

-	dodávateľsky (názov firmy,  IČO, sídlo firmy) 	

-	termín začatia: 	

-	termín ukončenia: 	

V.	PREDPOKLADANÝ NÁKLAD STAVBY

-	Rozpočtové náklady podľa projektu v € : ..................................................

 Prílohy:

1.	doklad o preukázaní vlastníckeho alebo iného práva k pozemku (výpis z katastra nehnuteľností)
2.	jednoduchý technický opis stavby (dĺžka, šírka, sklony - pozdĺžny a priečny, popis konštrukcie, plocha v m2 )
3.	3 x jednoduchý situačný náčrt podľa snímky z katastra nehnuteľností s vyznačením umiestnenia stavby na pozemku, hraníc medzi susednými pozemkami s polohou stavieb na nich

	Správny poplatok uhradíme pri predložení žiadosti.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	.....................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)