Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Umiestnenie reklamnej /* - propagačnej /* - informačnej /* tabule pri ceste č. ...................................... v km ............................ obci ....................................................................................  -  ž i a d o s ť

	V súlade so zákonom č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov (cestný zákon), § 8 (zvláštne užívanie cesty) /*, resp. § 11 (výnimka z ochranného pásma cesty) /* týmto žiadam cestný správny orgán o vydanie povolenia/* - stanoviska/* na umiestnenie tabule v okolí cesty č. .............................. v obci .................................................................................... .
Základné údaje :
1.	a/	druh tabule: informačná /*, propagačná /*, reklamná /*.
	b/	rozmery tabule budú:	vodorovne ................. m x ................... m zvisle, konštrukcia tabule ako aj samotná tabuľa bude z hliníka.

	c/	tabuľu budem užívať pre vlastnú potrebu /*, na prenájom /*
	
	d/	požadovaná doba povolenia ..................................... rokov /* ........................... mesiacov /*.

2.	a/	bližšie určenie miesta, kde sa má tabuľa umiestniť (číslo cesty, smer, staničenie cesty v km, číslo parcely KN, katastrálne územie) ..................................................................................................................................
	...............................................................................................................................................................................................................................

3.	Tabuľu počas platnosti povolenia budem pravidelne udržiavať, starať sa o jej aktuálnosť
a estetiku, pričom budem dodržiavať zákon  NR SR č. 147/2001 Z. z. o reklame. Po ukončení platnosti povolenia tabuľu odstránim na vlastný náklad a dotknuté miesto na cestnom pozemku uvediem do pôvodného stavu (odstránim základ).

4.	Známi účastníci konania sú: .................................................................................................................................................................
	......................................................................................................................................................................................................................................

K žiadosti prikladá:

1.	situáciu (snímku z katastrálnej mapy)  v mierke M = 1 : ......................, do ktorej je zakreslené požadované umiestnenie tabule.
2.	priečny profil cesty v miestne požadovaného umiestnenia tabule s udaním vzdialeností najbližšieho obrysu tabule od nespevnenej krajnice, resp. zábradlia, zvodidla, prípadne cestnej priekopy.
3.	dohodu o budúcom uzatvorení nájomnej zmluvy so Správou ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín (len v prípade, že sa jedná o zvláštne užívanie - umiestnenie tabule na cestnom pozemku).
4.	náčrt spolu so stručným popisom tabule.

	Správny poplatok v prípade povolenia - uhradíme pri predložení žiadosti.

	Za kladné vybavenie ďakujem.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)