Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	.................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Žiadosť o zmenu stavby pred jej dokončením podľa § 68 zákona č. 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov pre stavbu - objekt cesta a jej súčasti

I.	STAVEBNÍK
	Priezvisko, meno, titul, (názov, IČO, dátum narodenia) 	

	Adresa (pri právnickej osobe jej sídlo) 	

II.	ÚDAJE O STAVBE, KTOREJ SA ZMENA TÝKA

Označenie stavby a časti, ktorej sa zmena týka 	

Obec		. Parcelné čísla pozemkov, na ktorých je stavba uskutočňovaná (podľa katastra nehnuteľností) 		

Označenie ostatných pozemkov, ktoré sa majú použiť ako stavenisko (napr. časť verejného priestranstva) 	

Stavebné povolenie na stavbu (pôvodné), bolo vydané 	
(uvedie sa ktorým orgánom)	 v 		
dňa 	 pod č. :		 . 

K pozemkom, na ktorých je stavba uskutočňovaná, resp. k jestvujúcej stavbe má stavebník
-	vlastnícke právo
-	iné právo (uviesť aké)

III.	OPIS NAVRHOVANYCH ZMIEN A ICH POROVNANIE SO STAVEBNÝM POVOLENÍM A OVERENOU DOKUMENTÁCIOU:

IV.	DÔVODY NAVRHOVANÝCH ZMIEN:

V.	ZOZNAM ÚČASTNÍKOV STAVEBNÉHO KONANIA, (fyzických a právnických osôb) ktorí sú stavebníkovi známi, ktorých právom chránených záujmov, alebo povinností, sa zmena dotýka (mená, názvy, adresy):

VI.	ÚDAJE O DOKUMENTÁCII

Dokumentáciu zmeny stavby vypracoval:

VII.	PRÍPADNÉ ĎALŠIE ÚDAJE, PODSTATNÉ PRE ROZHODNUTIE STAVEBNÉHO ÚRADU:

Správny poplatok uhradíme pri predložení žiadosti.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	.....................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)

Prílohy:	1)	Dokumentácia stavby v troch vyhotoveniach
a)	Situačné výkresy, ak sa mení vonkajšie pôdorysné, alebo výškové usporiadanie stavby
b)	Výkresy v rozsahu požadovanej zmeny
c)	Technický popis zmeny stavby a údaje, či zmena má účinok na okolie stavby
d)	Doklad o prerokovaní s orgánmi štátnej správy, ktorých záujmov sa vykonanie zmeny dotýka, ak sa také rokovania viedli