Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Zvláštne užívanie cesty - vykonanie výkopových prác v telese cesty č. ............................. v km ....................... obci ......................................................  pri poruche na podzemnom vedení - žiadosť o stanovenie podmienok

	Hore uvedený Vám v zmysle § 8 ods. 10/ zákona č. č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov (cestný zákon) oznamuje, že  na ceste č. ................................... v km .....................................  (pri rod. dome č. p. .............) v obci (meste) ................................................................... , vznikla porucha na ........................................ podzemnom vedení, ktoré je zabudované v cestnom telese cesty a to dňa ............................. .
Na základe uvedeného žiadame určiť podmienky na uvedenie cesty do pôvodného stavu. Práce na oprave poruchy boli vykonané dňa ............................, rozkopaná bola vozovka o rozmeroch ......... x ......... m., pričom bolo použité prenosné dopravné značenie určené ................................................ , resp. žiadame určiť. Za tým účelom prikladáme osobitnú žiadosť na jeho určenie s priloženým návrhom (schéma DZ). Za dodržanie podmienok rozhodnutia zodpovedá .............................................. č. t. .............................. .

K žiadosti prikladáme:

-	stanovisko majetkového správcu cesty t. j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín,

-	situáciu miesta zvláštneho užívania (snímka z katastrálnej mapy M=1:1000, resp. 1:2000).

	Za kladné vybavenie ďakujem.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)