Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Určenie použitia dopravných značiek a zariadení - žiadosť

	Hore uvedený Vás týmto žiadam o určenie použitia dopravných značiek a zariadení v zmysle zákona č. 135/1961 Zb. v znení neskorších predpisov a vyhlášky č. 9/2009 Z. z. počas /* zvláštneho užívania cesty č.  ....... / ................................... v km ..................................... v obci (katastri) ........................................................................................ , resp. /* uzávierky a obchádzky cesty č. ......./ ................................... v km ................................................ v obci (katastri) ......................................................................................... .
Určenie použitia dopravných značiek a zariadení žiadame z dôvodu:  	...

K žiadosti prikladáme návrh dopravného značenia spracovaný na situácii M=1: ....................... .
-	stanovisko majetkového správcu cesty t. j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín (viď § 3 ods. 7 zákona č. 135/1961 Zb.),
-	záväzné stanovisko ORPZ - Okresného dopravného inšpektorátu, Kukučínova 186/1, Považská Bystrica (viď § 3 ods. 7 zákona č. 135/1961 Zb.),
Za kladné vybavenie ďakujem.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)
Poznámka : */ nehodiace sa prečiarknite