Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Zvláštne užívanie cesty č. ................................... v km ................................. v obci ........................................................................ - žiadosť

	Hore uvedený Vás týmto žiadam o povolenie zvláštneho užívania cesty č. ................................... v km ..................................... v obci (meste) .......................................................................................... , v zmysle § 8 zákona
č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov (cestný zákon).

	Dôvodom  žiadosti je udelenie súhlasu na zabudovanie .......................................................................  prípojky pre rodinný dom č. p. ....................................... v obci ................................................................................................  do telesa cesty. Prípojku chceme vybudovať prekopaním cesty a to: * pravostranného - ľavostranného okraja vozovky - *cestného pozemku o rozmeroch ..............................., *celej šírky vozovky po 1/2, * kolmým pretlakom cesty.
	Práce chceme zrealizovať v termíne .........................................................  . Na zriadenie prípojky máme, resp. vybavujeme povolenie od príslušného stavebného úradu.

K žiadosti prikladáme:
-	stanovisko majetkového správcu cesty t. j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín (viď § 8 ods. 1 zákona č. 135/1961 Zb.),
-	záväzné stanovisko ORPZ - Okresného dopravného inšpektorátu, Kukučínova 186/1, Považská Bystrica (viď § 8 ods. 1 zákona č. 135/1961 Zb.),
-	určenie dopravného značenia od príslušného orgánu (OÚ Považská Bystrica, odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií)
-	situáciu miesta zvláštneho užívania cesty  so zakreslením  prekopávky - pretlaku (snímka z katastrálnej mapy M=1:1000, resp. 1:2000).

	Správny poplatok predložím pri predložení žiadosti.

	Za kladné vybavenie ďakujem.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)

Poznámka : */ nehodiace sa prečiarknite