(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica 

Vec 
Žiadosť o zmenu druhu pozemku na lesný pozemok § 9 ods. 1 zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov

V zmysle § 9 ods. 1 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov žiadam o zmenu druhu poľnohospodárskeho pozemku na lesný pozemok v nasledovnom rozsahu :

Parcela č. C KN               ..............................     číslo listu vlastníctva ..........................

Katastrálne územie          ..............................

Výmera záberu v m2	     ..............................

Druh pozemku súčasný   ..............................

Dôvod	zmeny................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

V ....................................., dňa............................
		
								......................................
								    podpis žiadateľa

Prílohy k žiadosti :
a) základné identifikačné údaje o pozemku, ktoré obsahujú 
     - dve vyhotovenia geometrického plánu – originál, (geometrický plán nie je potrebný v prípade, že sa jedná o zmenu celej parcely)
b) vyjadrenie dotknutých orgánov štátnej správy :
    1. na úseku lesného hospodárstva – OÚ Považská Bystrica, pozemkový a lesný odbor
    2. príslušný orgán ochrany prírody a krajiny (OÚ - odbor životného prostredia)
c) stanovisko vlastníka a užívateľa pozemku
d) doklad o úhrade správneho poplatku 50,- € ( kód v kiosku 669)