(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica 

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľ. účely  na čas kratší ako 1 rok podľa § 18 zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov

V zmysle § 18 ods. 2 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy  v znení neskorších predpisov žiadam o vydanie stanoviska pre dočasné použitie poľ. pôdy do 1 roka na nepoľnohospodárske účely v nasledovnom rozsahu:

Dôvod (účel)   ..................................................................................................................

Parcela č. C KN               ........................    číslo listu vlastníctva ..........................

Katastrálne územie          .........................

Výmera v m2                    .........................

Doba použitia od - do      .........................

V ........................................, dňa.............................	

								.........................................
								      podpis žiadateľa

Prílohy k  žiadosti :
a)	bilancia skrývky humusového horizontu poľnohospodárskej pôdy 
b)	návrh vrátenia poľnohospodárskej pôdy do pôvodného stavu
c)	doklad o úhrade poplatku 5,- €	 ( kód v kiosku 666)