(identifikačné údaje zakladateľa porastu RRD na PP - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu/ obchodné meno organizácie)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica 

Vec
Žiadosť o registráciu plochy porastu rýchlorastúcich drevín na poľnohospodárskej pôde  

V súlade s ustanoveniami § 18a a § 23 písm. l/ zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, žiadam o registráciu plochy porastu rýchlorastúcej dreviny na poľnohospodárskej pôde a o vydanie osvedčenia o registrácii, na podklade nasledovných údajov a priložených podkladov: 

Časť A – Údaje o zakladateľovi/ vlastník – užívateľ/: 
1. Meno, priezvisko, titul/Obchodné meno organizácie ......................................................................
2. Dátum narodenia / IČO ...................................................................................................................
3. Obec / sídlo organizácie ..................................................................................................................
4. Ulica- číslo- PSČ .........................................................................................................................
5. Meno a priezvisko osoby zodpovedajúcej za plochu rýchlorastúcich drevín 
     ................................................................................................................
6. Telefón ...............................................................
7. Email  .................................................................
8. Fax .........................................................
9. Vzťah zakladateľa porastu rýchlorastúcich drevín k pozemkom ..........................................................

Časť B – Údaje o ploche porastu rýchlorastúcich drevín 
1. Katastrálne územie / kód KÚ, názov KÚ / ...................... / ..........................................................
2. Celková plocha porastu rýchlorastúcich drevín ............................m2
3. Kvalita poľnohospodárskej pôdy /BPEJ/  ........................................
4. Druh rýchlorastúcej dreviny  ...........................................................
5. Časové obdobie: 20 rokov trvania porastu rýchlorastúcich drevín /mesiaca rok/ 

Časť C – Prílohy žiadosti 
1. Prehľadná tabuľka o ploche porastu rýchlorastúcich drevín podľa CKN a EKN s uvedením čísel listov vlastníctva
2. Ak vlastnícke právo k pozemku nie je evidované v liste vlastníctva, iný doklad preukazujúci vlastníctvo k pozemkom 
3. Doklad preukazujúci nájomný vzťah k pozemku ( v prípade, že existuje nájomný vzťah)
4. Súhlas vlastníka pozemku s využívaním pozemku na účely pestovania rýchlorastúcich drevín, ak  zakladateľ nie je vlastníkom pozemku 
5. Geometrický plán, ak dochádza k deleniu parciel 
6. Vyjadrenie príslušného Okresného úradu, odboru ŽP - orgánu ochrany prírody a krajiny 
7. Potvrdenie o BPEJ (katastrálny odbor OÚ)
8. Plán rekultivácie 
9. Potvrdenie o úhrade správneho poplatku 4,50.- Eur (na základe výzvy správneho orgánu pred vydaním osvedčenia)

Časť D – Čestné prehlásenie predkladateľa žiadosti 

Zakladateľ porastu rýchlorastúcich drevín alebo jeho právny nástupca : 
.............................................................................................................................
a/ vykoná spätnú rekultiváciu poľnohospodárskej pôdy v termíne do ukončenia pestovania RRD podľa tohto osvedčenia , najneskôr v priebehu posledného roku pestovania porastu 

b/ zabezpečí ochranu okolitej poľnohospodárskej pôdy pred samonáletom z plochy porastu rýchlorastúcich drevín v časovom období................................................................................... (uviesť mesiac a rok, napr. apríl 2013 – apríl 2033) 

c/ ohlási OÚ Považská Bystrica, pozemkovému a lesnému odboru každú zmenu, ktorá súvisí s vydaným osvedčením o registrácií plochy porastu rýchlorastúcej dreviny na PP (napr. výmera, termín trvania pestovania porastu RRD, zmena druhu dreviny, prípadne zmenu zakladateľ na právneho nástupcu). 

..............................................................................................................................................................
Priezvisko, meno, titul/Obchodné meno organizácie
/ čitateľne/

.......................................................................
Pečiatka a podpis žiadateľa