(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01  Považská Bystrica  

Vec 
Žiadosť o vydanie stanoviska k zmene druhu pozemku podľa § 17 (odst. 2, písm. a,
a písm. c) zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov                                   ....

	V zmysle § 17 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov žiadam o vydanie stanoviska:

A)	odst 2, písm a, k umiestneniu signálov, stabilizačných kameňov a iných značiek na geodetické účely, na vstupné šachty, prečerpávacie stanice, vrty a studne, stožiare alebo iné objekty nadzemného a podzemného vedenia a výmera jednotlivých uvedených objektov nepresiahne 25 m2 *)
B)	odst 2, písm a, k jednorázovej zmene druhu pozemku do 15 m² *)
C)	odst 2, písm c, ak ide o nehnuteľnosť, ktorej zastavaná plocha je do 25 m², v území určenom územným plánom obce na záhradkárske účely *)

ku stavbe ....................................................................................................

Parcela č. C KN               .............................. číslo listu vlastníctva  ..............................

Katastrálne územie          ..............................

Požadovaná výmera v m2 ..............................

Druh pozemku	     ..............................

V ....................................., dňa............................		......................................
								    podpis žiadateľa

Prílohy k žiadosti :
a) stanovisko obce v prípade žiadosti podľa písm. C) (s vyjadrením, či sa stavba nachádza v území určenom územným plánom na záhradkárske účely)
b) doklad o úhrade správneho poplatku 5,- € (kód v kiosku 667)

*) nehodiace sa prečiarknite