(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01  Považská Bystrica  

Vec 
Žiadosť o vydanie stanoviska k zmene druhu pozemku podľa § 17 ods. 3
zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov                                   ....

	V zmysle § 17 ods. 2, písm. a) zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov žiadam o vydanie stanoviska:

	k jednorazovej zmene druhu pozemku do 15 m² 

ku stavbe ....................................................................................................

za účelom legalizácie stavby/pripravovanému zámeru na poľ. pôde *)

Parcela č. C KN               .............................. číslo listu vlastníctva  ..............................

Katastrálne územie          ..............................

Požadovaná výmera v m2 ..............................

Súčasný druh pozemku	     ..............................

V ....................................., dňa............................		......................................
								    podpis žiadateľa

*) nehodiace sa prečiarknite

Prílohy k žiadosti :
Fotokópia geometrického plánu
Súhlas spoluvlastníkov (v prípade podielového spoluvlastníctva), príp. splnomocnenie
doklad o úhrade správneho poplatku 5,- € (kód v kiosku 667)